Unimed Porto Velho

Anamnese Infantil

Data da Anamnese

Nome do Entrevistado

Parentesco

1. Identificação

Nome da criança:

Data de nascimento:

Idade:

Sexo:

Masculino

Feminino

Nome do pai:

Idade Idade do pai

Ocupação atual

Escolaridade:

Fator RH Fator RH do pai

Nome da mãe:

Idade Idade da mãe

Ocupação atual

Escolaridade

Fator RH Fator RH da mãe:

Nome da escola:

Tipo:

Municipal

Estadual

Particular

Período

Manhã

Tarde

Série:

Queixa principal:

Quando a dificuldade foi identificada ?

Essa dificuldade sofreu mudanças desde que foi identificada:

Estável

Progrediu

Como a criança reage diante sua dificuldade:

Não percebe

Agressivo

Chora

Grita

Se joga no chão

Solicita ajuda

Cria estratégias

Muda de Atividade

Perde o interesse fácil

2. Gestação

Planejada

Sim

Não

Abortos :

Sim

Não

Patologias durante a gestação :

Sim

Não

Acidentes :

Sim

Não

Medicação:

Sim

Não

Enjoo:

Sim

Não

Fez pré-natal:

Sim

Não

Ha algum grau de parentesco entre os pais:

Sim

Não

O pai participou das consultas:

Sim

Não

O pai esteve presente durante a gestacão:

Sim

Não

Quando sentiu a criança mexer?

A mãe e/ou pai consumiu psicoativos duarante a gestação?

Sim

Não

Parto :

Normal

Cesárea

Fórceps

Tempo de trabalho de parto:

Episiotomia:

Sim

Não

Ficou mais de três dias no berçário:

Sim

Não

A criança teve reflexo de sucção:

Sim

Não

A criança mamou:

Sim

Não

Onde:

Seio materno

Bico Silicone

Composição Familiar

Estado civil dos pais:

Casados

Separados

Divorciados

Se separados ou divorciados:

Quantos anos a criança tinha na época da separação?

Quem tem a tutela legal da criança?

Se a criança não mora com nenhum dos pais biológicos:

Motivo: Composição dos pais:

pais adotivos

pais de criação

outros familiares

abrigo

Nome de responsável legal:

Pessoas que moram com a criança

nome

idade

parentesco

Escolaridade

nome

idade

parentesco

Escolaridade

nome

idade

parentesco

Escolaridade

nome

idade

parentesco

escolaridade

3. Ambiente familiar – relacionamento

4. Conduta, Comportamento e Desenvolvimento.

Presença de comportamentos autolesivos

Presença de comportamentos heterolesivos

Presença de comportamentos repetitivos

Interesse restrito em objeto ou tema

5. Sono

6. Linguagem

7. Descreva a rotina da criança e Com quem a criança passa a maior parte do tempo?

8. Quanto a alimentação, qual suas preferencias e consistencia?

9. Quais os objetos e atividades do interesse da criança?

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